一项调查发现，一名患有精神疾病的青少年在过量饮水后死亡，如果他的护理和治疗方式有所不同，可能就可以避免。
2018年12月5日，由于当地没有床位，这名18岁的男子在工作时间之外被送到了邻近卫生局的成人精神健康服务住院病房，这一举动在报告中被描述为“高风险行动”。
12月7日晚，他因饮水过多而癫痫发作，被转入重症监护室。三天后，他死于水中毒。
这名少年，被称为D先生，之前曾与儿童和青少年心理健康服务(CAMHS)有过接触，在那里他喝了过量的水后接受了治疗。
他被诊断为早发性精神病，并接受了两年社区CAMHS护理。
苏格兰精神福利委员会(Mental Welfare Commission for Scotland)的一项匿名调查得出的结论是，“每个健康委员会提供的护理和治疗的某些方面，如果采取不同的方式，可能会阻止D先生的死亡”。
该报告提出了10项建议，并表示:“在D先生去世前的两年里，有必要采取更果断的方法来治疗他的精神疾病。”
2017年1月，16岁的D先生因水中毒癫痫发作，首次被紧急送往一家急性综合医院，两年后去世。
癫痫发作是由于大量饮水引起的，他认为喝水可以清除体内的毒素。
这影响了他的钠代谢(血盐)，几乎造成了致命的后果。
后来，他花了更多的时间住院，18岁时仍在CAMHS的精神病专家服务下接受治疗。
该服务正在从一种治疗模式转向一种模式，即从诊断之日起至少为患有首次精神病的年轻人提供三年的支持，在这种模式下，18岁左右开始向成人心理健康服务过渡。
他于2018年12月因《精神卫生法》被拘留期间住进苏格兰一家医院。
调查还发现，在D先生入院后的70小时内，他与CAMHS社区小组多年接触的病例记录是不可用的。
报告称:“在他最后入院时，没有向治疗病房的工作人员传达关键的临床细节，无论是提供所有相关的病例档案，还是制定一份知情的、最新的风险评估和护理计划，都意味着D先生能够在没有缓解措施的情况下从事危险的、最终致命的精神病驱动行为。”
该报告向相关机构提出了改革建议，包括卫生委员会、皇家精神科医学院、苏格兰国民保健服务教育和苏格兰政府。
其中包括，政府应在今后6个月内制定标准，以便将来自其他卫生委员会的病人安全转移到或管理这些病人。
精神福利委员会社会工作执行主任苏珊娜·麦吉尼斯说:“这是一个年轻人在医院接受治疗时不幸死亡的事件。”
“我们的报告详细描述了导致他死亡的两个卫生委员会团队所采取的行动和决定。”
她说，与精神疾病相关的风险“没有得到连贯的管理”。
她补充说:“我们还发现，D先生从儿童和青少年心理健康服务过渡到成人心理健康服务时也存在问题。现有的指导方针没有得到遵守。
“我们发现，尽管该服务部门没有其他可行的选择，但在夜间将一名患有复杂临床病史的非常不健康的年轻人转移到另一个卫生委员会区域是一种高风险的行为。”
“D先生的家人告诉我们，他们觉得没有人倾听他们的意见。他们觉得自己的担忧没有得到应有的信任。”
她敦促苏格兰各地的心理健康服务机构阅读这份报告，并在他们认为可以改善的地方采取行动。
苏格兰政府发言人说:“任何人在护理中死亡都是不可接受的。
“至关重要的是，使用我们心理健康服务的人感到安全，知道他们会在需要的时候在正确的地方得到正确的帮助。
"在这种情况下，除了向所有卫生委员会和卫生和社会保健服务机构提出一般性建议外，还向相关卫生委员会和卫生和社会保健伙伴关系发出了具体建议和学习要点。我们期望委员会的建议得到充分执行。
"精神福利委员会建议苏格兰政府制定在各卫生委员会之间安全转移病人的标准。
“我们将在未来几周内公布核心心理健康标准，为心理健康服务之间和内部的过渡设定明确的期望。”
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